Alter 30-34
121.56
€
Ab 35 Jahren
Ab
154.97
€
I. Private Krankenversicherung
Bitte beantworten Sie die Gesundheitsfragen nach bestem Wissen und Gewissen.
Körpergröße in Zentimeter (cm)
*
Körpergewicht in Kilogramm (kg)
*
1. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt?
*
Ja
Nein
2. Bestehen/ bestanden in den letzten 5 Jahren Beschwerden, Krankheiten,Gesundheitsstörungen, Anomalien und/ oder Unfallfolgen
*
Hint
ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund, Erkältungen, grippale Infekte und kurzfristige Magen-Darm-Infektionen.
Ja
Nein
3. Wurde in den letzten 3 Jahren Behandlungen von Ärzten, Zahnärzten, Psychologen oder Psychotherapeuten ambulant oder stationär durchgeführt oder sind solche für die Zukunft angeraten?
*
Hint
Bitte geben Sie keine Vorsorgeuntersuchungen an, bei denen kein Befund erhoben wurde.
Ja
Nein
4. 4. Wurden in den letzten 12 Monaten regelmäßig Medikamente (außer schwangerschaftsverhütenden Medikamenten) über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen eingenommen?
*
Ja
Nein
5. Fehlen Zähne im natürlichen Gebiss, die noch nicht ersetzt sind?
*
Hint
Falls, ja bitte Anzahl angeben (Vollsändiger Lückenschluss, Weisheits- und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne). Wenn keine Zähne fehlen, bitte 0 eintragen.
Anzahl fehlender Zähne
*
II. Allgemeine Informationen
Antrag auf Nichtversicherbarkeit über die gesetzliche Krankenversicherung BARMER
Mitgliedschaft ab (Semesterbeginn)
*
Persönliche Angaben
*
männlich
weiblich
divers
undefiniert
Vorname
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Nachname
*
Geburtsdatum
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Straße, Hausnummer
*
Land
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Postleitzahl, Stadt
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Geburtsname
*
Geburtsort
*
Geburtsland
*
Staatsangehörigkeit
*
E-Mail
*
Ich war zuletzt im Ausland versichert
Land
*
Allgemeine Angaben
*
Hinweis
Ich habe Kinder (gilt auch für Stief-, Adoptiv- oder Pflegekinder)
Hinweis
Angabe wird zur Feststellung des Pflegeversicherungsbeitrages benötigt
Ja
Nein
KOSTENLOSE
Incoming Versicherung (Reiseversicherung)
Einreisedatum Deutschland
*
Versicherungsperiode
*
180 Tage
Pass
*
Zulassung Uni, HS/ Arbeitsvertrag
*
Passfoto
*
Ich bin damit einvertsanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert, verarbeitet und an Kooperationspartner weitergeleitet werden. Ich möchte auch telefonsich und elektronisch kontaktiert werden. Mehr im Bereich Datenschutz:
Data Protection
Ja, ich möchte Mitglied bei der Barmer Krankenkasse werden
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